堵住医保基金跑冒滴漏的口子

发布时间:2024-07-19 10:18:17 来源: sp20240719

  【社评】堵住医保基金跑冒滴漏的口子

  守好、用好百姓的“看病钱”“救命钱”,有赖于相关部门持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,高效精准识别“穿上隐身衣”的违规使用医保基金行为。同时,也需要动员、鼓励群众监督。

  据12月3日央视报道,近日,安徽省芜湖市第二人民医院被举报向一位患者超收21万元医疗费,引发广泛关注。举报者向媒体提供的一份医保监管告知书显示,安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金,处违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。安徽省医保局日前发布情况通报称,涉事医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题。目前,该市医保局根据该院签订的医保服务协议,全额追回违规使用的医保基金,约谈医院有关负责人,分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。同时,该局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》启动行政处罚程序。

  这起事件进入公共视野,源于经济观察网几天前发布的两篇报道——《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》《名校博士自述:我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》。报道梳理出此番违规使用医保基金事件是一位患者家属以统计模型方式查出,并由医保部门确认。而诸如涉嫌虚构肠内营养灌注次数、串换药品等一系列蹊跷的细节,进一步引发了公众的关注。有网友感慨,这是患者家属中正好有资深会计和法学博士,换个普通人,谁有这样的维权能力?也有网友表示,即使自己在出院结算明细中发现不对劲的地方,最终也不了了之。

  此番事件虽是个案,却反映出一些地方医保基金的使用存在跑冒滴漏问题。它可能发生在家属难以监督、病人无法表达的重症监护室,可能发生在与生命赛跑的急诊抢救过程中,也可能发生在长期住院接受康复理疗等治疗的患者身上……

  近年来,我国医保部门创新探索出一系列规范医保基金使用的监管制度,比如,实施“不预先告知、以上查下、交叉互查”的飞行检查制度,上线智能审核和监控拒付系统,通过大数据模型分析发现虚假住院,推广DRG/DIP付费模式(按照疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费)等。种种举措有效遏制了某些医药机构明目张胆的骗保行为,但在个别地方,违法违规使用医保基金现象依然存在,部分骗保行为由台前转入幕后,逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变,手段更隐蔽、形式更多样。

  乱象的背后,是一些医疗机构和医务工作者对医保政策缺乏敬畏,抱持侥幸心理,把医保基金当成“唐僧肉”;是一些医疗机构内部管理不善,对医务人员的教育培训不足;是一些地方对医保基金审核不细、把关不严,甚至“睁一只眼闭一只眼”……这不仅侵害患者合法权益,危害国家医疗保障基金安全,而且会严重折损医疗机构、医保政策的公信力。

  守好、用好百姓的“看病钱”“救命钱”,有赖于相关部门加大医保基金监管力度,持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,高效精准识别“穿上隐身衣”的违规使用医保基金行为。同时,也需要动员、鼓励群众监督。据国家医保局数据显示,自今年1月《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》实施至今,全国各级医保部门已根据群众举报线索,查实并追回医保违规金额1.58亿元。

  医保基金作为医保制度体系健康运行的物质基础和动力源泉,关乎百姓福祉、社会稳定。随着医保改革的不断深入,医保制度的应用场景将日益多元和细化,医保基金的使用和监管将面临点更多、线更长、面更广的挑战。因此,如何查缺补漏,及时精准发现幽暗处的口子,进行制度化补漏,是关乎医保改革大局的重要课题,也是医疗反腐的题中应有之义。

  只有监管之剑更加锋利,确保每一分钱都花在刀刃上,百姓才能在公平、透明、高效的医疗服务体系中更有获得感、幸福感、安全感。(工人日报 本报评论员 韩韫超) 【编辑:张子怡】